脉冲电场消融后是否会产生组织水肿？
最近国内发表的《脉冲消融术治疗心房颤动临床使用及操作流程专家共识》指出：在有关PFA临床试验中，不建议对左心耳封堵术术后者行PFA｡其中一个原因是左心耳封堵术封堵器由具有导电特性的镍钛合金制成，会在电场附近模拟电极重叠，从而导致电弧放电｡有报道指出在植入 AmplatzerTM/AmuletTM封堵器的左心耳封堵术患者中发生过这种情况｡
那么一站式手术是否可以使用脉冲电场能量治疗房颤呢？还是说手术顺序交换一下，先行脉冲电场消融手术，再行左心耳封堵术，这样是否会影响手术结果呢？脉冲电场消融是否和射频消融一样会产生组织水肿呢？
2024年9月发表在欧洲心脏杂志上的一篇病例报告显示左心耳封堵术中发现脉冲电场消融后LAA-PV嵴部的水肿，但并不影响手术的成功｡
01患者简介
74岁的女性患者，BMI：22kg/m2，患有动脉高血压，之前做过旁道和慢径改良手术，由于症状性､持续性房颤转诊到我们科室做肺静脉隔离手术｡尽管患者持续口服达比加群（150mg，每日两次）抗凝治疗，但她还出现了短暂性脑缺血发作，因此她的 CHA2 DS2 -VASc评分为5｡为了控制心律并预防卒中，准备行一站式手术: PVI+左心耳封堵术｡
02手术过程
将诊断导管(6-F,Inquiry,雅培)置于冠状窦中｡在DSA引导下进行了单次房间隔穿刺(SL1,8.5-F,雅培)｡肺静脉造影后，选择了31mm PFA消融导管(Farawave®，Farapulse Inc.，美国)｡左上肺静脉 (LSPV) 中通过导丝将房间隔鞘与13-F可调弯输送鞘 (Faradrive®，Farapulse Inc.，美国) 交换｡每个肺静脉采用 10次消融方案进行消融 (4次Flower和4次Basket形态+2次Olive橄榄形额外消融)｡“Olive橄榄形”是直径减小的Basket形态，用于消融肺静脉口相对较深的位置｡采用这种增加2次额外消融的方案旨在提高肺静脉隔离的持久性｡
最后一次消融后，通过电复律恢复窦性心律｡PV 传入阻滞通过PFA消融导管Olive橄榄型在肺静脉口部起搏确认｡然后插入经食道超声心动图 (TEE) 探头来引导左心耳封堵术｡有趣的是，观察到LSPV和LAA之间的嵴部肿胀，但是水肿似乎不涉及着陆区的水肿，因此我们继续进行左心耳封堵术手术｡
在LSPV中，将 Faradrive® 鞘管通过导丝置换成 Boston Scientific双向可调弯 14Fr 输送鞘管｡使用 6 Fr猪尾巴导管将WATCHMAN14Fr 输送鞘管引导至 LAA，并在RAO30°､CRA15° 和CAU20° 角度下进行造影｡造影或 TEE 上的 LAA 着陆区最大直径为 22.8 mm(图1)，因此选择了WATCHMAN FLX™ 27 mm封堵器。该封堵器在LAA中推送(图 2)，并且可以在第一次尝试时成功植入，而无需重新定位｡在多普勒序列中，没有观察到残留漏｡患者出院时接受了双重治疗，即每日两次服用150mg达比加群作为直接口服抗凝剂 (DOAC) + 阿司匹林，并计划在手术后 6 周进行TEE随访｡有趣的是，TEE 显示嵴部部水肿完全消退，封堵器近端轻微移动｡压缩保持22mm，封堵令人满意，因此DOAC治疗(每日两次服用150mg达比加群)中断，继续服用阿司匹林｡在 6个月的随访期间，未记录到中风或出血，也未记录到复发的房颤｡
图表1 经食道超声心动图测量左心耳着陆区的最大直径为 22.8mm
图表2( A ) RAO左上肺静脉造影透视图像 ( B ) 使用 31 mm 脉冲场消融导管 (Farawave®) 在RAO 30° 左上肺静脉中进行肺静脉隔离的透视图像。( C ) RAO向 30°CAR15° 的左心耳造影的透视图像。( D ) 使用 27 mm WATCHMAN FLX™ 在RAO 30°CRA15° 进行的左心耳封堵的透视图像。可以看到 LAA-PV嵴部的术中水肿。在所有图像中都可以看到位于冠状窦中的CS导管。
03讨论总结
脉冲场消融是一种新兴的非热能心脏消融技术，已被证明是安全有效的。对于接受OAC治疗但发生血栓栓塞事件和/或左心耳血栓的房颤患者，左心耳封堵术是一种替代治疗选择。根据STR-OAC试验的结果，本病例提出了一种联合干预措施来降低中风风险。
已经报道过同时进行左心耳封堵术和 PVI射频消融。在刚消融的组织上植入封堵器可能会因封堵器残余漏而导致封堵器脱落的风险。但是，Surpass Registry报告称，在45天的随访中，联合使用 PVI +左心耳封堵术与单独使用左心耳封堵术之间封堵器周围残余漏的程度没有差异。由于PFA具有不同的病变损伤机制，我们预计在 LAA 底部观察到的可能影响LAA封堵的水肿较少。如图3所示，事实并非如此：观察到 LAA-PV 嵴部（与组织直接接触的部位：Basket/Olive结构）明显水肿（0.8 厘米），与 6 周随访 TEE 图像相比尤其明显，6周水肿完全消退（0.4 厘米）。水肿被认为在口部而不是着陆区内，因此左心耳封堵术顺利完成。然而，仔细比较 TEE 后续图像后发现，封堵器近端微小倾斜，但并不影响LAA的密封性和封堵器的稳定性。
必须注意的是，我们选择了 Watchman FLX™ 封堵器，与具有叶/盘的封堵器相比，它可以植入相对较深的着陆区。如果使用叶/盘的封堵器，应建议将叶植入得更深。事实上，由于水肿发生在嵴部的近端，近端封堵器植入可能会导致尺寸不合适和脱落。因此，可以推测，随访期内，不容易水肿的着陆区植入封堵器可能会增加封堵器的稳定性。在大量使用联合治疗手术之前，需要更多数据。随机 OPTION 试验（房颤消融后抗凝与左心耳封堵的比较）的结果将有助于阐明此类手术的风险效益。然而，在OPTION研究中，PFA不适用。文献中对 PFA后水肿的潜在机制定义不明确，但临床前研究描述了 PFA 后立即出现的水肿：在猪模型中，电穿孔诱发急性心肌损伤，伴有收缩带坏死和间质水肿。纳米孔的产生会改变细胞通透性，这可能是水肿的原因。射频消融后的水肿是一种众所周知的现象，可能是由于加热能量导致毛细血管通透性增加所致。然而，在PFA后没有出现射频能量消融中出现的出血、蛋白质变性和心肌细胞水肿。应进一步研究热能和 PFA 之间水肿形成的差异。
总之，我们的病例表明，使用 WATCHMAN 封堵器同时进行PFA-PVI和左心耳封堵术是可行的。尽管如此，即使在使用非热能（如 PFA）后，也可能出现严重的嵴部水肿。在同时进行左心耳封堵术手术时，应考虑观察水肿情况，并考虑选择封堵器尺寸和植入策略。在本病例中，这种水肿并未导致封堵器周围残余漏或移位，但需要进行更大规模的系列研究。
图表3手术期间观察到的 LAA-PV嵴部的经食道超声图像明显水肿（0.8 厘米），与 6 周随访经食道超声图像相比，水肿完全消退，水肿大小为 0.4 厘米
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