PFA与RFA损伤标志物研究

肺静脉隔离 (PVI) 是治疗心房颤动 (AF) 最有效的方法。PVI 的原理是使用不同的能量源对肺静脉 (PV) 进行电隔离。

大多数能量源（即射频 (RF)、低温或激光能量）的最终机制是相似的，即导致心肌热损伤和凝固性坏死。因此，所有这些热消融能量源都与促炎反应以及血小板的激活和凝血级联有关。

脉冲场 (PFA) 能量是治疗房颤的新能源。它使用高能量、超短时电脉冲（持续时间为微秒或纳秒）选择性且不可逆地增加心肌细胞膜的通透性（电穿孔），从而导致心肌细胞非热死亡，与热能不同，细胞死亡与诱导心肌细胞凋亡有关。而热能诱导的凝固性坏死总是与促炎反应和血小板激活以及凝血有关。

本研究旨在比较使用 PF 和 RF 能量进行 PVI 的患者的细胞损伤、血小板活化和凝血活化标志物。

研究方法：

基线概述：

有症状的阵发性或持续性 AF 且需要首次消融的患者，并随机分配接受 PFA 或 RFA 消融。

手术流程：

所有患者均在舒芬太尼、咪达唑仑、丙泊酚和氯胺酮镇痛镇静下进行手术；RFA 患者镇静程度较轻，PFA 患者镇静程度较深。

在 ICE 引导下，使用非可转向经间隔鞘（SL1，Abbott）进行经间隔穿刺。对于 PFA 患者，使用导丝技术将 SL1 鞘更换为 13-F 可转向经间隔鞘（Faradrive，Boston Scientific）。两组均在经间隔穿刺前使用肝素进行围手术期抗凝治疗。

每 10 分钟评估一次活化凝血时间（ACT），目标值为 300 秒；当达到此目标时，RFA 组每 20 分钟进行一次进一步的活化凝血时间检查。使用房间隔穿刺鞘用于顺行左心房通路。在第一次脉冲消融释放前，由静脉给予患者1mg阿托品，以避免迷走神经反应，如窦性停搏或间歇性房室传导阻滞。

PFA 组患者使用花瓣状脉冲消融导管（Farawave，Boston Scientific，Inc）进行消融。RFA 组的患者，所有操作均使用 CARTO 3 标测系统完成。使用 Octarey 标测导管 (BiosenseWebster) 进行左心房标测。3.5 mm 灌注尖端导管 (ThermoCool SmartTouch，Biosense-Webster) 也用于标测和消融。

血液取样：

所有血液样本均在患者空腹状态下采集。共采集了四份血液样本：

1）手术开始时从股静脉采集，在进行任何静脉抗凝治疗之前；

2）在房间隔穿刺后立即从左房采集（RFA 组的第一次房间隔穿刺）；

3）在左心房消融结束时从左房采集；

4）在消融后第二天早上（肘前静脉）采集。

所有四份样本的前 5 毫升血液均被舍弃。流式细胞分析、肌钙蛋白 I、白细胞介素 (IL)-6 和凝血标志物的分析在采集后立即或在 3 小时内进行。

生物标志物分析：

心肌损伤标志物：

使用西门子 Atellica 溶液分析仪（西门子医疗）中的商用 Atellica IM 高灵敏度肌钙蛋白 I (TnIH) TR 化学发光测试对肌钙蛋白 I 进行量化。

血小板活化标志物：

柠檬酸全血样本用于确定血小板表面标志物 CD41a/CD61 (gpIIb/基于流式细胞术检测的 GPIIb/IIIa 复合物、原胱天蛋白酶活化化合物 (PAC)-1 (细胞外活化诱导的 gpIIb/IIIa 复合物构象表位)、CD62P (P-选择素) 和 CD42b (GPIba) 的含量。流式细胞术分析在采血后 3 小时内进行，未添加体外血小板激动剂。

凝血标志物：

使用商用 INNOVANCE D-二聚体免疫比浊法（西门子医疗公司）在 Sysmex CS-5100（Sysmex Corporation）自动血液凝固分析仪中测定 D-二聚体。

炎症标志物：

使用西门子 Atellica 溶液分析仪（西门子医疗）中的商用 Atellica IM IL-6 化学发光测试分析 IL-6。机构生理参考范围为 0-4.4 ng/L，临界值设置为 2.7 ng/L。

结果分析：

基线对比：

共招募了 65 名患者：PFA 组 33 名，RFA 组 32 名。基线临床特征相似。PFA 组有 20 例 (60.6%) 患者患有阵发性 AF，13 例 (39.4%) 患者患有持续性 AF；RFA 组分别为 20 例 (62.5%) 和 12 例 (37.5%) 患者。两组的 LA 表面积也相似 (PFA 组 23.0±5.4 c㎡ vs RFA 组 23.9±5.5 c㎡；P = 0.54)。

手术指征对比：

PFA 组的手术时间明显较短（55:09±11.57 分钟 vs 151:19±41.25 分钟；P < 0.001），LA 停留时间也是如此（36:00±8:05 分钟 vs 115:58 ±36:49 分钟；P < 0.001）。

与仅接受 PVI 的 RFA 患者相比，仅接受 PVI 的 PFA 患者的手术持续时间也较短（52:06±11.19 分钟 vs 136:23±27:54 分钟；P < 0.001）。PFA 组有 8 名 (24.3%) 患者接受了电复律，RFA 组有 9 名 (28.1%) 患者接受了电复律。

心肌损伤标志物：

与基线浓度相比，术后 24 小时两组的高敏肌钙蛋白 I 均显著增加（P < 0.001）。然而，PFA 组增幅显著高于 RFA 组（下图）。PFA 组患者术后 24 小时肌钙蛋白 I 浓度达到最大值（中位数：10102；IQR：8272-14207），几乎是 RFA 组患者的 10 倍（中位数：1006；IQR：603-1433），P < 0.001。

PFA 和 RFA 期间高敏肌钙蛋白 I 浓度的时间变化

血小板活化标志物：

两组在手术过程中 CD62P（P-选择素）的时间变化非常相似。在房间隔穿刺后和消融结束时，CD62P 均显著增加约50%；两组在第二天均恢复到术前值（每组 P < 0.001）（下图）。同样，两组在手术过程中也观察到 PAC-1 显著增加（每组 P < 0.001）（下图）。两组之间 PAC-1 的时间变化（即手术过程中增加，手术后 1 天降至术前值）非常相似。

使用 PF 和 RF 能量进行 PVI 期间血小板活化 CD62P 和 PAC-1 标志物的时间过程

凝血活性标志物：

组间凝血标志物（即 D 二聚体、纤维蛋白单体、vW 抗原或 vWF 活性）没有显著变化（下图）。两组在手术过程中的 D 二聚体浓度均无差异（PFA 中 P=0.46 或 RFA 中 P=0.43）。两组在手术过程中纤维蛋白单体的时间过程均发生显著变化（下图），在经间隔穿刺后略有下降，但组间没有差异。两组 vW 抗原和 vWF 活性随时间推移均发生显著变化（下图），在手术过程中 vW 抗原和 vWF 活性均逐渐增加，组间同样没有差异。